壽險公司的危險選擇-核保流程與案例分析

中國信託金控台灣人壽簡碧英協理演講

主題:壽險公司的危險選擇-核保流程與案例分析

日期:2023/3/6

2023年3月6日風保系邀請台灣人壽保險公司簡碧英協理蒞臨演講，演講主題為「壽險公司的危險選擇-核保流程與案例分析｣，本次演講內容分成以下三大部分進行介紹，分別是核保對壽險公司之重要性、核保流程與判斷之風險因素、核保人員應具備之核心能力，讓同學理解如何將課堂所學的知識應用於實務之中，以深入了解其中的各種細節與討論。

簡碧英協理首先介紹壽險公司的層級組織，讓我們了解保險公司的運作方式。協理告訴我們核保人員是保險公司的守門員，危險選擇得當，就能降低道德危險，實際理賠率趨近或低於預期理賠率，對於財務獲利息息相關。核保程序由要保書審核、財務審核和體況審核，透過以上層層的把關才作成核保決定。核保會將性別、職業、投保動機、投保經驗、身高、體重和帶病投保納入風險因子，例如: 財務狀況的審核(保費以年收入30%為限)、投保動機(惡意不當得利的目的投保案例，例如每個月故意住院以取得保險金賺取生活費)、保費男女性有差異(事實上醫療險與壽險都是男性的保費為高)，透過這些審核可以避免道德危險，維護投保大眾的利益，所以核保不管對壽險公司或是每位保戶來說都是很重要的。

這邊以協理分享的其中兩個案例做為分享，第一個案例是2013年在台灣發生的醃頭案進行分析，案件為要保人以患有精神疾病且領有中度身心障礙手冊的妹妹為被保險人，向數家保險公司投保多張意外險，累積保額超過台幣五百萬元以上。投保時要保人與被保險人隱匿被保險人患有精神疾病的問題，才得以順利通過核保，隨後被保險人在契約生效後被殺身亡，警方證實兇手為死者的哥哥並將其逮捕歸案，身為保單受益人的哥哥因故意致被保險人死亡而失去受益權後，被保險人的兒子主張在舅舅喪失受益權後，保險金應為被保險人之遺產，應由被保險人之法定繼承人繼承，而與拒絕理賠的保險公司在法庭上抗辯，法官最終認為由於投保當下被保險人因精神疾病與中度身心障礙而缺乏判斷及表達能力，被保險人意思表示不明確，判決保險契約無效。另外一個案例是，家庭經濟貧困的父母以小孩作為被保險人投保，此後幾乎每個月家中都會有人生病住院，進而頻繁獲得保險理賠，直至保險公司察覺異常並派遣調查員到當地查訪，詢問了附近住家進而發現父母為了保險金而做出傷害小孩的行為，如此不正常的行為幸虧有核保人員及時發現，才能破獲這場荒謬的案件。透過協理的真實案例分析讓我們更加了解核保的重要性。

簡碧英協理演講實況